Mi az a Bankart műtét?

Ahogy azt korábban írtuk, a leggyakrabban ekőforduló elülső-alsó vállficam során az esetek döntő többségében leszakad az ízületi vápát körülfogó rostos porcgyűrű, az úgynevezett labrum glenoidale. Ezt a sérülést nevezzük Bankart sérülésnek. Mivel a leszakadt porc fontos szerepet játszik az ízület stabilizálásában, sérülése esetén gyakran jön létre visszatérő vállficam.

A Bankart műtét során ez a leszakadt rostos porc kerül visszarögzítésre az eredeti helyéhez, az ízületi vápához, rendszerint egy speciális csonthorgony segítségével. Emellett általában a ficamok miatt kitágult tokot is szűkíteni szükséges. Fontos, hogy a műtét után a kart levehető kartartóban rögzítsük, ugyanis az eredeti helyén fixált porcgyűrű biológiai rögzüléséhez, azaz a befogadó csontágy és a porc “összenövéséhez” időre van szükség. Ha túl rövid ideig van rögzítve a kar, akkor előfordulhat, hogy a visszavarrt porcgyűrű újra leszakad.

A Bankart-műtétet korábban kizárólag nyitott módszerrel végezték, az utóbbi 5-10 évben azonban olyan széles körben terjedt el az arthroscoppal, azaz ízületi tükrözéssel elvégzett stabilizáló műtét, hogy mára szinte kizárólag így végezzük a beavatkozást. A tükrözéses technikával végzett műtét előnye, hogy nem kell az ízületi vápát elölről fedő izmot (musculus subscapularis) átmetszeni, hogy a műtéti területhez jussunk, emellett az apró bőrmetszések miatt kozmetikailag is összehasonlíthatatlanul jobb eredményt ad. Gyakorlatilag ma már csak akkor végezzük nyitottan a műtétet, ha korábban már operálták a vállat, vagy az ízületi tok rendkívül laza és emiatt ki tudjuk használni a nyitott műtétnek azt az előnyét, hogy ilyenkor jobban meg lehet feszíteni a tokot, fokozva ezzel a stabilizáló hatást.

Az alábbi videókon egy animációs felvételen, valamint élőben láthatjuk az arthroscopos beavatkozást.

Mi az a veleszületett csípőficam?

A veleszületett csípőficam az egyik leggyakoribb ortopédiai mozgásszervi rendellenesség, 1000 szülésből egy gyermeket érint. Maga a név, csípőficam kissé megtévesztő, hiszen nem minden “ficamos” csípő van valóban kificamodva, nem véletlen, hogy a szakirodalomban a “csípő veleszületett fejlődési zavara (developmental dysplasia of the hip)” kifejezés terjedt el.

A finomabb felosztás a következő típusokat különbözteti meg:

- subluxációt (a combcsont feje és a vápa kisebb felszínen érintkezik a normálisnál)

- ficamot (a combcsont feje nincs az ízületi vápában, azon kívül helyezkedik el)

- instabilitást (vizsgálat során a combcsont feje kinyomható a vápából)

- teratológiás ficamot (születés előtt bekövetkező valódi ficam).

A fejlődési zavar okait okait nem ismerjük. Bizonyos népcsoportok között gyakrabban fordul elő (pl.: amerikai indiánok), míg más népeknél (pl. kínaiak) jóval ritkábban. Ez genetikai eredetre utalhat. Ugyancsakk erre utal az a tény, hogy azoknál a gyermekeknél, akiknek a szülei között is volt csípőficamos, tízszer olyan gyakori a rendellenesség. Egyéb hajlamosító tényezők még: a női nem (a betegek 80 %-a lány), az, hogyha a gyermek elsőszülött, valamint szerepet játszik az előfordulásában a méhen belüli elhelyezkedés is, így farfekvés vagy kis mennyiségű magzatvíz esetén gyakrabban találkozunk vele.

A születés utáni pozíció sem mindegy: a csípők fejlődése szempontjából nem előnyös, hogyha a lábak egymással párhuzamosan vannak rögzítve, azaz a gyermek pólyába van kötve (bal oldal). Sokkal jobb a terpesz helyzet (jobb oldal).

Megfelelő szakember által végzett ultrahangos szűréssel, és szükség esetén időben megkezdett hatékony kezeléssel azonban akár műtét nélkül is megelőzhető a későbbi deformitások kialakulása.

Veleszületett csípőficam konzervatív kezelése

A veleszületett csípőficam még manapság is gyakran előforduló mozgásszervi elváltozás. Mint a neve is mutatja, a rendellenesség már születéskor is fennáll, de az időben felismert és megfelelően kezelt esetek szépen gyógyulnak. Kezeletlen esetben súlyos csípőízületi deformitásokra lehet számítani, melyek a későbbiekben sántításhoz, végtaghossz különbséghez, korai artózishoz vezetnek, melyek a Beteg számára komoly fájdalmakat, életvitelbeli nehézséget okoznak.

A gyermekek csípője születéskor még igen képlékeny. Az ízületi vápát alkotó csontok ilyenkor még porcosak, helyzetük sem érte el végső pozícióját. Megfelelő fejlődésükhöz szükséges, hogy a vápa és a combfej megfelelően illeszkedjen, ez ugyanis arra készteti a szöveteket, hogy növekedésük a megfelelő ütemben és irányban haladjon.

Amennyiben születéskor az ízületi vápa fejletlen, meredek állású (dysplasiás), a combfej könnyedén elhagyhatja és kialakulhat a csípőficam. Ez a kóros helyzet pedig tovább rontja a helyzetet, mert hiányzik az inger, ami helyes irányba tereli a csontosodást.

A kezelés során a korrekció hatására ez a fejlődést stimuláló hatást is visszaállítjuk, így a csípő további növekedése már jó irányban halad majd. Értelemszerűen a kezelést jobb minél előbb elkezdeni, hiszen akkor a legképlékenyebbek a csecsemő csípői. Ezért történik az első szűrővizsgálat még a szülészeti osztályon, majd 4-6 hetes korban javasolt a második, immár ortopéd orvos által, szükség esetén ultrahangos vizsgálattal kiegészítve. Ebben a korban a vápa még teljesen porcos, ezért röntgen vizsgálat helyett sokkal megbízhatóbb az ultrahang, amely gyakorlott kézben kitűnően mutatja ki az esetleges rendellenességeket. Enyhe vápadysplasia esetén rugipólya, terpeszpelenkázás is elegendő lehet, hogy a combfejet a vápában tartsa, súlyosabb rendellenesség esetén Pavlik-kengyel javasolt. Ez a gyermekre csatolt hám a csípők nyújtását akadályozza, miközben a többi csípőmozgás szabad marad. A gyermek számára 90 fokban hajlított csípőknél a legkényelmesebb mozgás a terpesztés, miáltal a combfejet automatikusan centralizálják a vápában, biztosítva az optimális helyzetet és megvalósítva a három legfontosabb kezelési elvet: repositio (helyretétel), stabilizáció ( a tok zsugorodásával és a vápa megfelelő fejlődésével állandósul a jó pozíció), fenntartó kezelés ( a vápa további fejlődése).

Fontos, hogy szükség esetén a kengyelt minél előbb alkalmazzuk (10-14 napos kortól is lehet), valamint, hogy az első beállítást feltétlenül hozzáértő ortopéd szakorvos végezze, ultrahangos vizsgálatot követően. Rosszul beállított kengyellel ártani is lehet!

Szintén fontos eleme a kezelésnek a csípők rendszeres mozgatása, tornásztatása, melynek során a cípőt stabilizáló izmok erejét és tónusát állítjuk be, hogy azok a leghatékonyabban végezhesség a dolgukat.

Súlyos, vagy későn felismert vápadysplasia, csípőficam esetén többféle műtéti megoldás is szóba jöhet ( medence-műtétek, combcsont korrekciós műtétek), melyeket a szűrővizsgálatoknak hála, manapság már ritkábban kell elvégezni.

Az ortopédiai szűrő vizsgálat jelentősége csecsemőknél.

A veleszületett mozgásszervi betegségek általában jellegzetes tüneteket okoznak már csecsemőkorban is. Vannak közöttük olyanok, amelyek könnyebben észlelhetőek, és vannak olyanok, amelyeknél a hatékony szűréshez kiegészítő műszeres vizsgálat is javasolt. A leggyakrabban szerencsére nem durva anatómiai eltérésekről van szó, hanem inkább funkconális zavarokról. Ide tartoznak az igen sokszor észlelt, változó súlyosságú izomtónus zavarok, a csípőficam, a dongaláb, vagy a ferdenyak deformitás is.

Közös jellemzője ezeknek az eltéréseknek, hogy kezdetben egyáltalán nem, vagy csak minimlis mértékben észlelünk anatómiai eltéréseket a háttérben. Azonban a mozgásszervrendszer fejlődésére jellemző, hogy a baba növekedésével, a mozgás minták finomodásával párhuzamosan fejlődik a csont-ízületi és az izom-szalag rendszer. Amennyiben

tehát a kezdeti, még anatómiai eltérések nem kerülnek

korrekcióra, azok hónapok, évek alatt struktúrális deformitásokat, anatómiai eltéréseket fognak okozni. A különbség pedig a funkcionális eltérések és az anatómiai deformitások között óriási! Míg előbbieknél egy rossz pozíciót, az izmok nem ideális működéséből adódó eltérést konzervatív, azaz nem műtétes kezeléssel, gyógytornával tökéletesen meggyógyíthatunk, addig a kialakult anatómiai deformitások esetén már rendszerint műtét szükséges, és ezzel sem mindig biztosítható a teljes gyógyulás.

Kulcs fontosságú tehát a csecsemők időben elvégzett ortopédiai szűrővizsgálata. Míg bizonyos eseteknél elegendő a fizikális vizsgálat, más betegségekben, például a csípőficam szempontjából fokozott kockázatú csecsemőknél (csípőbetegség a családban, farfekvés, császár metszés, nagy születési súly, stb.) Az ultrahangos vizsgálat 25-ször hatékonyabbá teszi a szűrést az egyszerű fizikális vizsgálatnál!

Hatékony csípőszűrés csecsemőknél

A csípőficam a leggyakoribb mozgásszervi fejlődési rendellenesség, körülbelül 4 ezrelékben fordul elő. Az elváltozás sajátossága, hogy amennyiben időben sikerül kiszűrni és így korán elkezdeni a kezelését, úgy az esetek jelentős részében konzervatív, nem műtétes kezeléssel gyakorlatilag meggyógyítható. Ha azonban csak későn, egy-másfél éves kor körül, vagy még később kerül felismerésre, akkor a gyermekre műtét, vagy műtétek várnak, melyek után sajnos gyakran nem sikerül tökéletes helyzetet elérni. Ilynekor korai csípőkopással,protézis beültetéssel kell számolni. Érthető tehát, hogy a világon mindenhol igen nagy energiát fektetenek az alapos csípőszűrésre.

Hogyan szűrjk a csecsemőt? Fizikális vizsgálattal? Ultrahanggal? Netán röntgennel? Ki szűrje a csecsemőt? A háziorvos? A gyermekorvos? Az ortopéd orvos?

A hazai gyakorlat szerint az újszülött osztályokon a gyermekorvos végzi az első vizsgálatot, mely azonban még csökkent értékű, mert a születés utáni első 4-6 hétben laza kötőszövetek miatt nehezen megítélhető a csípő állapota. A következő vizsgálatot 4-6 hetes kor között célszerű végezni, ezt ideális esetben gyermek ortopédiával foglalkozó szakorvos végzi. Végül 4 hónapos korban szükséges egy kontrollra menni.

Ultrahang vizsgálatot akkor szokás végezni, ha a fizikális vizsgálat során az ortopéd orvos rosszul fejlett csípőt észlel, vagy a csecsemő a ficam szempontjából kockázatos csoportba tartozik. Ilyenkor az ortopédus által végzett ultrahangos vizsgálat pontosan megmutatja a csípő fejlődési rendellenességének formáját, mértékét, így a kezelés is pontosan beállítható.

Joggal merülhet fel a kérdés, hogy ha az ultrahang ennyire megbízható eljárás, akkor miért nem alkalmazzák mindig? Ennek elsősorban az az oka, hogy nálunk jóval gazdagabb országokban is nehezen megszervezhető és finanszírozható a teljes csecsemő populáció szűrése. Az is tény, hogy igazolt klinikai vizsgálatok sem készültek még, melyek az ultrahang állandó használatát vizsgálták volna. Így aztán ahol a szakember indokoltnak tartja, ott végez ultrahangot is.

És hogy kik tartoznak a rizikó csoportba? Lányoknál 4-8-szor gyakoribb arendellenesség előfordulása. Gyakrabban alakul ki olyan gyerekeknél, akiknél a családban volt csípő fejlődési rendellenesség, a farfekvéses gyerekeknél, a nagy születési súllyal világra hozott gyerekeknél, azoknál, akiknél reatív kevés volt a magzatvíz a méhen belül.

Az ideális szűrés tehát az, amit gyermek ortopédiával foglalkozó szakember végez, akinek van ultrahangos jártassága is.

Bővebben a témáról angolul itt vagy itt olvashatnak.

Mi az a Bankart sérülés?

A vállízület rendelkezik összes ízületünk közül a legnagyobb mozgástartománnyal, ennek azonban ára van: a váll egyben a leggyakrabban ficamodó ízületünk is. Több egymástól független vizsgálat alapján a vállízület ficama 1.7-2 %-os gyakorisággal alakul ki.

Vállficamról beszélünk akkor, amikor a felkarcsont (humerus) feje elhagya az ízületi vápát, azaz a fossa glenoidalist. A ficam döntő többségben elülső-alsó irányban alakul ki (kb. 97-98%), jóval ritkábban (2-3%) a humerus fej hátrafelé hagyja el az ízületi vápát, és elenyésző mennyiségben a felkarcsont feje a glenoidból lefelé csúszik ki és beszorul a vápa alá (1%).

A képen sárgával jelölve az ízületi vápát kimélyítő, a felkarcsot fejét az ízületben stabilizáló rostos porcgyűrű, latinul a labrum glenoidale látható.

Amikor a leggyakoribb elülső-alsó ficam kialakul, akkor az ízületi vápát kimélyítő, a vápán körkörösen elhelyezkedő rostos porc a ficamnak

megfelelően, azaz elöl-alul leszakad a vápáról. Ezzel egyúttal egy olyan sérülés jön létre a porcgyűrűn, melyen keresztül ismételten elhagyhatja a felkarcsont feje a vápát, így a rostos porcgyűrű sérülése képezi az alapját a visszatérő ficam kialakulásának.

A rostos porcgyűrűnek ezt az elöl-alul kialakuló sérülését hívjuk Bankart-sérülésnek, vagy Bankart-léziónak (latinosan Bankart laesio). Az alábbi animáció is a sérülés mechanizmusát mutatja.