2014. április 20., vasárnap

Rotátorköpeny rekonstrukció 65 év felett? Igen!

Korábban a vállsebészetben elterjedt volt az a gyakorlat, mely szerint 65 év feletti életkorban a rotátorköpeny (ROK) szakadásokat nem tanácsos megvarrni, mivel lassú a rehabilitáció és a műtét utáni funkció sem lesz megfelelő. Az utóbbi években  végbement sebésztechnikai fejlődés szerencsére ezen a gyakorlaton is változtatni tudott, így mára egyértelművé vált, hogy, amennyiben megfelelő technikával végzik, 65 év felett is jó eredményt ad az arthroscopos ROK varrat!

A videón egy fémhorgonnyal végezt arthroscopos ROK varrat látható.



A technikai feltételek, melyek szükségesek a sikeres ROK varrathoz részben az arthroscopos technikának, részben speciális implantátumoknak, részben csomózási technikáknak köszönhetőek.
Az arthroscopia (ízületi tükrözés) során nincs szükség a delta izomzat átvágására, gyakorlatilag az izomszövet leválasztása, sértése nélkül végezzük a műtétet, és a bőrön is elegendő 3-4 db 1 cm-es metszést ejteni. Emiatt arthroscopos ROK varrat után lényegesen jobb feltételek adódnak a rehabilitációra, bizonyítottan kisebb a műtét utáni fájdalom, és jobb lesz a vállízület funkciója, mint a haygományos, feltárásból végzett műtétek esetén, hiszen a minimál invazív technika sokkal kíméletesebben bánik a szövetekkel.

Hasonlóan fontos, hogy megfelelő implantátumokat használjunk, megfelelő technikával, de erről a következő bejegyzásben írok majd.

2013. január 20., vasárnap

Biceps ín gyulladás, ficam, szakadás – az elülső vállfájdalom gyakori oka.


A biceps izom latin neve is utal felépítésére: az izomnak két feje van. Ezek közül az úgynevezett rövid fej, mely a hollócsőr nyulványról ered, a működés szempontjából a fontosabb, ez felel az izomerő kb. 80-85 százelékáért. Szerencsére rendszerint az izomnak ezzel a részével nem is szokott probléma lenni.
Sokkal gyakrabban okoz panaszokat az úgynevezett hosszú fej. Ez az ín speciális elhelyezkedésű, hiszen keresztül megy a vállízületen, így minden betegség, gyulladás, sérülés, mely érinti a vállízületet hatással lesz a biceps hosszú fej ínára. És fordítva is így van: minden elváltozás, mely a biceps hosszú fejének ínát érinti,  vállízületi panaszokat fog okozni.



Amennyiben megfelelő vizsgálatokkal sikerült igazolni a – rendszerint elülső – vállfájdalmak hátterében a biceps ín betegségét, kezdődhet a kezelés. Ez első lépésben nem műtétes terápiából áll, így szóba jönnek gyulladáscsökkentő gyógyszerek, gyógytorna, fizikoterápia, esetleg célzott injekció adása. Ha ez a kezelés nem segít, műtéti ellátásra van szükség. Ennek során ízületi tükrözéses (arthroscopos) módszerrel felkeressük az ínat, és megvizsgáljuk a pontos elváltozást. Amennyiben gyulladást találunk, a gyulladt ínhüvely eltávolítását végezzük el. Amennyiben az ín ficamodott helyzetben helyezkedik el, azaz elhagyta azt az árkot, amelyben normális körülmények között kellene futnia, vagy az árokból működés közben könnyen kiugrik, akkor szükség lehet az ín rögzítésére, esetleg átmetszésére. Ha pedig részlegesen szakadt az ín, akkor ugyancsak a rögzítés, vagy az ín átvágása lehet a gyógymód.
Első hallásra riasztónak tűnhet, hogy egy ínat átvágunk, azonban a bevezetőben leírtak ismeretében – nevezetesen, hogy a működésnek csak töredékéért felelős a hosszú fej– gyakran kényszerülünk erre a megoldásra, hiszen így minimális biceps erő elvesztésável vissza tudjuk adni a fájdalommentes mozgás élményét. Azt fontos tudni, hogy az ín átvágásával megváltozik a felkar képe: a biceps ín összeugorva a könyökízület felett, a felkar alsó részében fog majd elhelyezkedni, megváltoztatva ezzel a kar külalakját. Ez az esztétikai eltérés azonban vállalható kompromisszum a gyógyulás érdekében.

Az alábbi videón egy ép biceps ín ízületi tükrözéses (arthroscopos) képe látható:




A következő film pedig egy súlyosan sérült, gyulladt, hosszában kettéhasadt ínat mutat:


Végül az ín részleges szakadása esetén végzett arthroscopos rögzítését nézhetik meg:



2012. december 16., vasárnap

Érzéstelenítés vállműtétek során


A vállsebészet utóbbi években tapasztalt fejlődéséhez szükséges volt az érzéstelenítés, azaz az aneszteziológia új módszereinek megjelenése is. Mivel a vállműtétek után a megfelelő rehabilitációhoz elengedhetetlen a hatásos fájdalomcsillapítás, így nagyon fontos, hogy a műtétek során a legmodernebb módszereket válasszuk.

A váll műtétes beavatkozásai során alapvetően két módszer közül választhatunk, vagy alkalmazhatjuk ezek kombinációját is:

-       -    A hagyományos eljárás az altatásban végzett műtét. Ennek segítségével lehetővé válik, hogy a beteg ne élje meg a műtétet, semmilyen fájdalmat ne érezzen a beavatkozás során, így a vérnyomása is alacsony szinten marad, ami sebészeti szempontból mindenképpen előnyös, mert így nem kell nagy vérzésekkel számolnunk. Ugyanakkor az altatás végeztével a teljes fájdalomérzés visszatér, így nagyon oda kell figyelni a műtét utáni fájdalomcsillapításra. További hátrány, hogy az úgynevezett intratrachealis narcosisnak, azaz a légcsőbe vezetett csövön keresztül, altató gázok segítségével végzett altatás nagy biztonságú eljárás ugyan, azonban ritkán előfordulhatnak szövődmények, pl: hányinger, hányás, ennek kapcsán pedig légúti komplikációk. 





-     -      Újabb eljárás a vezetéses érzéstelenítés, melynek során a beteg nem alszik, kizárólag azt az idegfonatot érzésteleníti az altatóorvos egy tűszúrással, amely a válltájékot ellátja. A legmodernebb módszer szerint a szúrás ultrahang vezérlése mellett megy, így tökéletesen biztonságos, gyakorlatilag nem fordulhat elő az ideg sérülése. A legnagyobb előnye ennek a módszernek, hogy az érzéstelenítés után 8-12 óráig nincs fájdalomérzet a műtéti területen, így a közvetlen műtét utáni szakban, mely fájdalom szempontjából a legkritikusabb, a beteg nem érez fájdalmat, nincs panasza. Ráadásul nem kell számolni az klasszikus altatás során esetlegesen fellépő szövődményekkel sem. Ugyanakkor egy elhúzódó, egy-másfél órtás műtét során kellemetlen lehet a beavatkozás elviselése, hiszen altatás hiányában a beteg ébren van. Ez a kényelmetlen helyzet a vérnyomás emelkedéséhez és esetleges vérzésekhez vezethet.


-  Végül a legideálisabb – és általunk is használt és preferált módszer – a két fenti érzéstelenítés típusának kombinációja. Így egyrészt biztosítható a teljes műtét alatti, és utáni fájdalomcsillapítás, ugyanakkor – köszönhetően a vezetéses érzéstelenítésnek – elegendő egy úgynevezett laryngealis maszkkal végezni az altalást, mely biztonságosabb a hagyományos, légcsőbe vezetett altatásos módszernél.


2012. október 14., vasárnap

Mivel szúrjuk a teniszkönyököt?


Teniszkönyöknek hívjuk a csuklót feszítő izmok könyöktáji eredésénél kialakuló csonthártya és lágyrész gyulladást, mely sok Betegnek okoz mozgatásra, terhelésre jelentkező kínzó fájdalmat a mindennapokban. A teniszkönyök első tünete a fogásra, megfeszítésre történő fájdalom az alkar külső oldalán. Konzervatív kezelés esetén a kar kímélete, a fájdalmas terület hűtése javasolt kineziotape, vagy könyökszorító segédeszköz viselése mellett. Makacs esetekben injekciós kezelés hatásos lehet, végső megoldásként pedig műtét is végezhető, melynek során az izmokat hosszabbítva, leválasztva csökkenthető azok túlzott feszülése. Az izomeredéshez adott injekció beadásánál többféle lehetőségből is lehet választani. Hazánkban talán a legyakrabban használt szerek a szteroidok. Erős gyulladáscsökkentő hatásuk révén akár egy injekció is pontot tehet a panaszokra.
 Másik lehetőség a PRP (platelet rich plasma - vérlemezkékben gazdag plazma), melyet a Beteg saját vérének lecentrifugálásával állítanak elő, és gyógyulást segítő növekedési fektorokat tartalmaz nagy mennyiségben. A saját vér beadása hasonló eljárás, azonban a vért előkezelés nélkül, azonnal kell beadni a panaszos területre. Választani tehát kell, a döntést segítendő, amerikai orvosok vizsgálatot végeztek 34 beteg bevonásával. Mindenkitől vért vettek, majd minden beteg kapott injekciót a panaszos könyökébe. Volt aki szteroidot kapott, volt, aki PRP-t, vagy vért, és kontrollcsoportként voltak, akiknek sima sóoldatot adtak be. Sem a Betegek, sem az orvosok nem tudták, ki mit kapott (randomizált, kettős vak próba). A vizsgálat végén kiderült, hogy egyik csoport sem gyógyult jobban a többinél ( beleértve a kontroll csoportot is!)!  A tanulság, hogy a gyógyuláshoz a szervezet számára legfontosabb a nyugalomban töltött idő. Amennyiben injekciókkal a panaszok uralhatóak, akkor javasoltak, mivel ezek megbízható, megfelelően alkalmazva biztonságos készítmények. Hazánkban talán csak a PRP elterjedésével nem kell nagyon számolni, magas előállítási költségei miatt, miközben hatékonysága a fentiek alapján nem jobb az olcsó megoldásokkal szemben. 

A teljes cikk itt olvasható: Comparison of Autologous Blood, Corticosteroid, and Saline Injection in the Treatment of Lateral Epicondylitis: A Prospective, Randomized, Controlled Multicenter Study Jennifer Moriatis Wolf, MD, Kagan Ozer, MD, Frank Scott, MD, Michael J.V. Gordon, MD, Allison E. Williams, PhD

2012. június 6., szerda

A rotátorköpeny szakadás típusai


Korábban már írtunk a rotátorköpenyről és annak szakadásáról, azonban akkor nem esett szó a szakadás típusairól, ezt pótoljuk most.

A rotátorköpeny a felkarcsont külső oldalán tapad. A tapadás közelében rossz a vérellátása, így sajnos nagyon rossz a regenerációs képessége is. Ez azt jelenti, hogy amenyiben az ín sérül, jó eséllyen nem fog meggyógyulni magától.

A rotátorköpeny sérülése/szakadása alapvetően két formában jelentkezhet: teljes vastagságú szakadás formájában és részleges szakadás képében. A teljesvastagságú szakadás a köpeny minden rétegét érinti, és gyakorlatilag egy lyuk alakul ki a vállízületet felülről határoló tok-ín komplexumon.

A szakadás nem minden esetben teljes vastagságú, lehet részleges is. Leggyakrabban a belső, ízület felöli oldalon szakad el az ín, azonban ritkábban előfordulhat a külső, a vállcsúcs (acromion) alatti nyáktömlő felöli oldalon is. A legnehezebben diagnosztizálható típus az ín állományában kialakuló szakadás.



A részleges szakadás felismerése nem mindig könnyű, alapvetően fontos az alapos fizikális vizsgálat, emellett segíthet az ultrahang és még inkább az MR vizsgálat. Az ín állományán belüli szakadásokat azonban gyakran csak arthroscopos (ízületi tükrözéses) módszerrel tudjuk felismernni.


Az alábbi videón egy részleges ízület oldali rotátorköpen szakadás arthroscopos (ízületi tükrözéses) ellátása látható.

2012. június 3., vasárnap

Befagyott váll – műtét vagy gyógytorna?


A befagyott váll igen gyakran okoz súlyos panaszokat, melyek részben a betegséggel együtt járó fájdalmakból, részben a jelentős mozgásbeszűkülésből adódnak. Kérdés, hogy mennyire legyünk aktívak a kezelésben, hiszen tudjuk, hogy az elváltozás 1,5-3 év alatt önmagától gyógyul.

A kezelés alapvetően kétféle lehet: műtétes és nem műtétes - úgynevezett konzervatív kezelés. A konzervatív kezelés szigorú, rendszeresen végzett gyógytornából, nem-szetroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek adásából, esetleg szetroid injekció ízületbe adásából áll. Ezt korábban gyakran kiegészítették altatásban végzett bemozgatással, melyet manapság egyre ritkábban végzünk az esetleges szövődmények (csonttörés, a tok nem megfelelő helyen történő szakadása, stb) miatt. Ezzel a módszerrel felgyorsítható a betegség lefutása, és közel teljes funkció érhető el – 1-1,5 év alatt.

Amennyiben a beteg olyan élethelyzetben van, hogy nem tud ennyi ideig kimaradni a munkából, muszály használni a a karját, vagy az alkalmazott konzervatív kezelés nem hozza meg a kívánt eredményt, akkor célszerű műtétet végezni, melynek során arthroscopos (minimál invazív, ízületi tükrözéses) technikával be lehet hasítani a betegséget kiváltó heges ízületi tokot, és így a nem műtétes kezelésnél jóval gyorsabban elérni a jó funkciót és fájdalommentességet.

A kérdés tehát nem is az, hogy műtét vagy nem műtét, hanem inkább az, hogy van-e a gyógyulásra 1-1,5 éve a betegnek, vagy nincs.

2012. január 12., csütörtök

Csontritkulás elleni szerek a protézisek lazulása ellen?

A nagyízületi protézis beültetések az ortopédia slágerműtéteivé váltak a legutóbbi évtizedekben. Köszönhető ez annak, hogy segítségükkel a kopásos eredetű fájdalmak szinte azonnal megszűnnek, a funkció, valamint a mozgások relatív gyorsan visszatérnek, így a protézisek segítségével a betegek visszanyerik a műtét előtti életminőségüket.

A műtétek egyre szélesebb körű elterjedésével párhuzamosan jelentkezett az implantátumok lazulásából eredő probléma: a protézisek 15-20 év alatt kilazulnak a csontból ezért cserélni kell őket. Ráadásul az esetek egy részében a lazulás következtében igen nagy csonthiány alakul ki, ami alkalmanként komoly kihívás elé állítja az ortopédsebészt.


Új kutatások azonban biztató eredményeket közölnek ezzel a problémával kapcsolatban. Egy angol kutatócsoport megfigyelte, hogy azoknál a betegeknél, akik csontritkulás miatt rendszeres gyógyszeres kezelésben részesültek, közel megfeleződött a protézis lazulások száma a vizsgálat 15 éves időtartama alatt.

A kezdeti eredmények nagyon bíztatóak, azt azonban a kutatók is kiemelik, hogy a pontos elemzéshez további vizsgálatokra van szükség. A jelen tanulmányban ugyanis visszamenőleg nézték át a betegek adatait, ráadásul a két csoport (a csontritkulás elleni gyógyszert szedő és a gyógyszert nem szedő) között jelentős volt a létszámbeli eltérés is (1.900 vs. 40.000) így statisztikailag nehezen értékelhetőek a számadatok. A teljes cikk itt olvasható: http://www.bmj.com/content/343/bmj.d7222.